암등록통계자료 신청서

접수번호: 2023-

신청인

성 명

전화번호

소속기관

직위

직무

▢ 연구책임자   ▢ 연구원   ▢ 기타(             )

E-mail

연구책임자 성명

※ 신청인이 연구책임자가 아닌 경우 위임장 첨부자료(연계 요청시 첨부), 연구자료 요청 시 추가 서류 작성 필요

자료구분

□ 통계표

□ 자료연계(고유식별정보 활용): 정보주체의 동의 또는 법적근거

□ 자료연계(가명정보 활용): 고유식별정보 활용 권한이 없는 경우

요청내용 및 범위

요청암종(ICD-10 기준)

예)갑상선암(C73), 모든암(악성 및 상피내암)

요청기간(발생일 기준)

2000.01.01. ~ 2010.12.31.

다중원발암 정보

(가명정보 활용 시 작성)

- 필요여부: ( O, X )

- 필요시 근거:

요청변수

통계표 예)

- 61개 암종 성 및 연령(5세 단위)별 발생자수

- 상피내암(D00-D09) 성 및 연령(5세 단위)별 발생자수

자료연계 예)

성, 진단 시 나이, 국제질병분류(ICD-10), 원발부위(ICD-O-3 T code), 조직학적진단(ICD-O-3 M code), 최초진단연월, 최종진단방법, 요약병기(2005년 이후 발생), 치료, 사망연월

이용목적

신청인의 개인정보 제공동의

[개인정보 제공동의]

신청서에 기재된 개인정보는 자료제공 업무처리 용도로만 사용하며, 다른 용도로는 사용하지 않겠습니다. 아울러 제공된 개인정보를 철회하고자 할 경우 자료제공 담당자에게 요청하여 주시기 바랍니다.

수집 개인정보 항목: 필수 - 성명, 소속기관, 전화번호, 메일, 선택 - 직위, 주소

개인정보 수집 방법: 암등록통계자료 신청서(서식, 팩스, 이메일)

개인정보 이용 목적: 자료제공 업무 이용

개인정보 보유 근거: 자료제공 업무 처리를 위한 개인 동의

개인정보 보유 기간: 5년(신청인의 개인정보 제공동의 철회 시 삭제)

개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 이 경우 자료의 제공이 중지되거나 자료의 제공범위가 제한 될 수 있음을 알려드립니다.

◌ 개인정보 제공에 동의함   ◌ 개인정보 제공에 동의하지 않음

신청인 서명

위와 같이 암등록통계자료를 신청합니다.

신청일 :            년      월     일

신청인 :                (서명 또는 인)

대구경북지역암등록본부 귀하

암등록자료는 대구경북지역 암등록본부장의 승인 절차 후 사용이 가능함을 알려드리며, 자료 요청 시 상기 요청서와 연구계획요약서(연구 활용 통계자료인 경우)를 작성하여 대구경북지역암센터(지역암등록본부)로 메일 또는 팩스, 우편으로 보내주시기 바랍니다.

우) 41404 대구광역시 북구 호국로 807 대구경북지역암센터 2층 지역암등록본부

전화: 053) 200-3553     FAX: 053) 200-3559    e-mail: dgcc3556@naver.com